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谢道普:精细化管理,实现三医共赢

时间:2019-03-30 14:05作者:admin打印字号:

谢博士感谢蔡博士给我这个机会,让我有机会参加这个论坛,共同讨论健康保险基金可持续发展道路的选择。我们杨主任说,医疗保险基金运行顺利。我在杭州市健康保险局工作,是最基层的健康保险机构.自近几年建立健康保险以来,医疗保险制度完善,融资效益相匹配,保障了被保险人的疾病治疗需求。但运营该机构的贝尔斯登秘书长表示,他今后不会控制费用。然而,作为医疗保险的代理机构,它承担着管理医疗保险基金和合理使用医疗保险资金的职能。因此,成本控制并不是为了控制医院的医疗费用,我的理解是在医疗过程中控制浪费,因为确实医院在过度处理浪费的过程中向保险人员提供服务是非常严重的。应该说,医疗机构每天都面临这样的现状。但是我们经常用总量来控制医院,设定一个门槛来筛选非法资金,效果不是很好。我们的医疗保险和医院经常说我是否有理由设立一个基础。这个基础每年都有很大的变化,直到年底。一个是合理的,另一个是不合理的,大家都说对方的标准是没有根据的,这是否合理呢?说你的方式是合理的。杭州近几年来我的感受奠定了一个基础,即使基数是合理的,到年底审计也是不合理的,因为医院每年经常会有很多变化。

要利用大数据,医疗保险掌握了足够的数据,用大数据进行医疗保险的罚款管理,无论是日常管理还是查处违法行为都是罚款。今年年初,我们在杭州实施了总预算,并确定了指定医疗机构的总预算。到今年年底,杭州的总预算与其他城市的总预算略有不同,我们必须调整年初到年底结束时设定的金额。因为在一年的时间里,我们的政策可能发生了变化,我们的目录也可能发生了变化,我们的价格也可能发生了变化,或者由于这一年的政策,这家医院的人的年龄结构发生了变化。对老年人来说,支付过高的费用将是昂贵的。此外,医院各部门的变动,亦有可能影响今年年初总金额的不合理。因此,我们将对全市各医院的数据进行比较,进行合理的调整,调整总体效益的基础,并以此为依据进行检验。从2009年的总预算到今年的年度罚款,但医院可以很合理的接受,而不是实施总预算,医疗保险和健康经常搏斗,我认为医院有问题的数据说。

我们希望通过医院来管理医生的合理用药,大家都知道医生坐在医生的办公室里还有很多其他的因素,使他在医疗过程中没有考虑到医疗保险资金的合理性。杨教授说,我们在2012年与海宏控股开发了一个智能审计系统,其中包括所有医疗机构在某一时期的诊断目录,包括服务、医院、医生大楼、诊断和药物的适应症和使用、剂量和病人的联系,如配药过多等,该系统具有优势,大量数据可用于客观统计,并在一定阶段内推动患者用药。我们是一个预先统一的规则,可以由专家制定,我们希望发挥医院专家的作用。

谢道普:精细化管理,实现三医共赢

作为对医生的提醒,我们中的许多人说,医疗保险医院不一定是可以接受的。但这正是医生愿意接受的,因为提醒他可以确定他是在改变处方,还是必须坚持下去。

但经过审查,医疗保健和医生之间的关系提醒我们,一定有理由让你继续使用它,我认为医生必须服用这种药。即使在与医疗保健规则相冲突的情况下,我们也相信医生有理由继续使用这种药物,但事后你必须给我一个理由让你使用它。我认为医院、医疗保险和病人都认为医疗保险是在病人和医院之间的差距,严主任说这是很苦的,真的很苦,但是我们经过精心的管理,我们觉得疼痛也可以慢慢改变。杭州医院的运营没有什么大的意见,病人有很高的安全待遇水平,医疗保险资金我们每年都有能力支付。我认为通过大数据、精细管理来实现三赢还是有一条路可走。

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